史长红：“天书”病历该退出了

近日，第十三期医疗、医闹纠纷典型案例大讲坛在中国医师协会举办。讲坛上，一起医疗损害责任纠纷案引发广泛关注——病历手册上医务人员书写的门急诊病历字迹潦草，导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定时无法识别病历内容。最终，司法鉴定机构出具的鉴定意见为该医院的医疗过错参与度为10%—80%。（河北新闻网）

众所周知，医生的字体可以说是“自成一家”，人们口中也称其为 “天书”，应该是近年来形成的一种医生专有书写体，因为上面的字几乎都不认识，也就比喻成了 “天书”。 病人手中拿着医生开出的病历和处方，却不知道上面写的是什么。因为医生写十分潦草，好似“天书”，莫说一般患者无法辨认，就是有相当水平文化的人仔细辩认有时也很困难认出，似乎只能在同行之间辨认。就因如此审判此案的法院审判人员花费大量时间、精力与双方当事人核对，仍有一些文字内容难以识别，影响了审判工作，也使得群众失望。

医生病历的书写，在《病历书写基本规范》中明确规定“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，或是计算机打印”。但在生活中，医生的病历书写潦草，难以辨认，这是大家有目共睹的。同时，也给医疗纠纷、医疗事故留下了潜在隐患，不出问题倒罢，一旦出现问题就是一起医疗事故。那么，作为医疗行业病历规范来说，病历“天书”要禁止刻不容缓。这不仅是对患者负责人，更是为了避免不必要医疗事故的必要。就如此次事件问题出在了“潦草病历”上，影响鉴定的不利后果，导致医疗机构也要承担责任。

无论是从医疗安全高度，还是从化解医疗纠纷高度，都要让手写的“天书”病历退出舞台。身处科技时代，可以采用 “电子病历”，操作简单也不会出现类似的问题；对于保留着“手写病历”的习惯一些老医生，书写也要规范化，书写既能让病人看得懂，又能让法律看得懂的病历书写体势在必行。

责任编辑：霍骋远