唐山率先建设全国“两试点一示范”医保基金监管平台

在社会保障体系中，医疗保障肩负着解除人民群众疾病医疗后顾之忧的重要职责，直接关乎人民群众切身利益。而医保基金是支撑医疗保障制度的物质基础，其安全与否直接关系着医保制度能否高质量发展，更直接关系到全民医疗保障权益能否得到充分有效的落实。

当前医保制度体系尚未最终成熟、定型，医保领域中存在一些违法违规现象，如何保障医保基金不成为一些机构与个人的“唐僧肉”？

率先建立医保基金监管平台系统

走进唐山市医疗保障局一楼医保基金监管大厅，一块高清晰大显示屏马上映入眼帘，显示屏正在实时监测接入系统的药店、医院等医疗机构，九家机构一组，可随时调换、随时调取，目前接入系统的医疗机构达几百家。技术员介绍，这个系统全名叫医保基金监管执法指挥调度指挥中心建设及系统平台。

医保基金监管项目建设不仅得到唐山市领导的高度重视，市财政局、市医疗保障局给予大力支持。太平洋寿险唐山中支政保合作部总经理赵庆华介绍，“试点建设由我公司统一承办服务商，协调各子系统承办服务商，搭建基金监管平台。市财政每年拨款20万元用于公司维持平台的日常人工运维费用，此项目也得到多家医疗保险领域顶级软件公司及电信通信公司的支持，系统建设工作顺利，各方合作稳步推进。”

八大功能构建全方位、立体式监管

基金监管执法指挥调度中心，设立了电子监视大屏和问询中心，可实时视频通话。工作人员现场演示，与一家药店视频通话，画面清晰。系统分为八大主要功能：药店监管、视频调度、信用管理、医院监管、违规共享、补充险管理、App监管、监督员管理。

目前已经完成的功能模块有：执法队伍执法过程全监控模块、定点医疗机构监控模块、定点医疗机构进销存监管模块、诚信体系模块。

一位医保核查人员说，“现场检查时，我们人均配备手持式移动执法终端，通过执法终端实现实时调查画面及声音的回传，并引导中心人员对现场执法人员进行指导监督并接受中心监管；药店端主动双向监督执法过程，录像及录音可存可查，音视图多维度记录。”

唐山市医疗保障局党组书记、局长李建新介绍，全市基金监管执法稽查人员执法、取证过程视频、语音全流程监控指挥调度。整个执法过程数据视频信息实时回传指挥中心，做到执法过程透明、依法、依规。定点医疗机构监控模块功能实现了已经接入系统的定点医疗机构的收银台和医疗机构的重点部位画面全部时时回传到调度中心，并在云端的存储服务器做了存储，为调度中心的指挥调度、稽查取证提供了有力工具和手段。

唐山市泰达美域诊所赵大夫微笑着说，“我个人认为越规范越好，自从诊所智能监管系统接入医保局系统，建立统一的进销存系统对接平台，规范药店库存，销售行为，对我们来说是好事。”

该局医保基金监管处处长董长青介绍，系统可对药店违规行为提供预警信息，医保信用管理系统，建立了医疗机构黑红名单，对医疗机构、定点医师、药剂师、医疗机构法人进行黑红名单管理。

“通过征信采集，利用授信指标设置，通过大数据分析，将医疗机构工作人员的信用进行评价，评价后的最终结果可以形成黑红名单和对应的多种数据指标，指导医保监管工作。黑红名单制度对加强信用管理、增加失信成本、提高行业自律有非常重要的作用，也可形成立体式、全方位监管”华北理工大学临床医学院党委书记、唐山医师协会会长李建民说。

管好人民群众的“救命钱、保命钱”

唐山市医保局以完善监管办法、规范监管程序、创新监管方式、壮大监管队伍、拓宽监管渠道为重点，持续开展打击欺诈骗保专项行动。李建新介绍，从5月开始，在唐山全市范围内，持续开展打击欺诈骗保专项治理行动，结合唐山市实际，借助新的监管平台，制定实施方案，定期组织调度，利用监管系统后台数据跟踪督导检查，有效打击了欺诈骗保行为。

截至目前，唐山市医保局专项检查行动已检查定点医药机构7998家，依据服务协议终止协议69家，暂停医保服务332家，移交司法机关2家，通过媒体公开曝光违规、违法案件138例；接省医保局移交举报线索23例，现已经办结23例；接到唐山市本级投诉举报线索14例，现已办结14例，共处理违规费用5736万元。（韩立飞）

责任编辑：魏雨