全方位入手 推进长护险规范化管理

医院管理论坛报记者 赵艳

受访专家 上海市卫生和健康发展研究中心助理研究员 陈多

陈多，助理研究员，目前就职于上海市卫生和健康发展研究中心（上海市医学科学技术情报研究所）卫生政策研究部，主要研究领域包括老年护理、中医药发展和整合医疗。在职期间，曾被单位派往日本福冈县福冈市学习日本长期护理保险体系、服务提供以及第三方评价机制。以项目负责人（助理）承担项目16项，其中厅局级及以上项目5项；以主要作者发表的期刊论文9篇（其中第一作者5篇，SCI论文2篇），参编论著3本（其中副主编1本）；以第3完成人获得第八届钱学森城市学“城市医疗卫生问题”征集评选活动金奖、第6完成人获得中华中医药学会政策研究奖、第4完成人获得2020年上海科学技术情报成果二等奖等。

2017年1月，上海市启动长期护理保险（简称“长护险”）试点工作，积极探索长护险试点、推广模式。记者就长护险在上海的实施情况、保障体系及管理办法、未来规划等问题采访了上海市卫生和健康发展研究中心助理研究员陈多。

长护险实施基本情况

2017年，上海市启动长护险试点工作，委托第三方评估机构对申请长护险的老年人进行需求评估，根据评估结果分级分类提供长期护理服务，确定了42项医疗护理项目，形成了服务项目清单，制定了相关服务标准和规范。2018年1月，长护险试点扩大至全市16个区。

在上海，长护险待遇享受人员分两类。第一类：参保人员年满60周岁且已按规定办理申领基本养老金手续，经老年照护统一需求评估达到规定等级且在评估有效期内的，可按规定享受长护险待遇。第二类：参保人员年满60周岁、按规定完成居民医保缴费且享受居民医保待遇的，经老年照护统一需求评估达到规定等级且在评估有效期内的，可在长护险年度内按规定享受长护险待遇。

在筹资渠道上，上海市按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则合理确定长护险筹资水平，并根据本市经济社会发展和基金实际运行情况，及时进行调整。上海市社会保险事业管理中心、上海市医疗保险事业管理中心负责长护险的资金筹集工作。上海市长护险在资金筹资上面主要分为两类人群：第一类是参加上海市城镇职工医疗保险的人员，该人群长护险费用主要由用人单位和个人共同缴纳；第二类人群是参加上海市城镇居民医疗保险的60周岁及以上人员，按照略低于第一类人群的人均筹资水平确定其人均筹资标准；其余部分，由市、区财政按照1:1比例分担。试点期间，个人和单位暂不缴费，所需资金由医保结余资金划转。

在服务模式上，长期护理服务模式包括社区居家照护、养老机构照护、住院医疗服务三类。根据参保人员的评估等级，为其提供不同等级的护理服务，制定不同的支付标准。

如有长期护理需求，参保人员需经过上海市老年照护统一需求评估。对于部分人群，可以到试点区社区事务受理服务中心的医保服务点申请“绿色通道”评估，尽快享受长护险的护理服务。评估人员上门完成评估调查，并如实记录。

在支付标准方面，根据服务模式的不同有着不同的支付标准。社区居家的费用90%由长护险基金支出，10%由个人承担。养老机构一般是85%与15%的支付比例。属于长护险基金支付范围的，由定点护理服务机构予以记账，定期与医保中心结算。

截至2020年9月，上海长护险试点共服务失能老人41.7万人，其中社区居家照护34.7万人、养老机构照护7.0万人。数据显示，全市享受长护险居家照护和机构照护的失能老人平均年龄分别为80.1岁和85岁。上海现有长护险定点评估机构43家，有评估人员0.99万人；现有纳入长护险登记的各类养老护理服务人员6.68万人。长护险定点护理服务机构达1179家，均呈稳步增长趋势。2021年1~9月，长护险基金共支付39.1亿元，其中支付养老机构照护费用5.2亿元，支付社区居家照护34.0亿元。

从2021年1月起，年满60周岁以上、在上海已申请老年照护统一需求评估、评估失能等级为二至六级的参保老人，可以通过申请办理享受异地长期护理保险养老机构照护费用的延伸结算。

成熟的管理模式

在推行长护险试点工作过程中，上海形成了成熟、规范的管理模式。

规范化管理：出台《上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法》等相关文件，对提供长期护理服务的机构进行管理，同时委托相关行业协会对评估、服务人员进行资质培训、能力提升及行业管理。同时，上海市医保局优化医疗保险基金和长护险基金的协同管理和结算，进一步明确医保和长护险的服务支付口径及范围，提升基金管理水平。

参保人员在申请、接受评估、接受护理服务、结算时，应当出示社会保障卡，作为享受服务的凭证。定点护理服务机构应当按照服务协议，落实相关管理要求。在向参保人员提供社区居家照护和养老机构照护前，应当根据评估报告，按照规定的支付时间，结合护理服务对象的实际，制定服务计划，再安排护理服务人员按照服务计划提供相应的护理服务。

费用清算：对参保人员在社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构、护理院和部分承担老年护理服务的二级及以上医疗机构内发生的符合长护险规定的住院费用，由长护险支付；一年内在一级及以上定点医疗机构累计住院超过90天，未接受手术或其他特殊治疗的参保人员，其所发生的符合长护险规定的住院费用，由长护险基金支付。上述服务费用，除个人自负部分外，由基本医疗保险基金先行垫付，年底由职工医保基金和居民医保基金分别与长护险基金进行清算。市医保中心应当按照服务协议，加强对定点护理服务机构的日常管理。

信息管理：建立长护险信息系统，实现与定点评估机构和定点护理服务机构的连接互通，实现长护险评估、经办、服务、结算的信息化。建立基于移动网络和智能终端为基础的社区居家照护子系统，实现上门服务过程中的服务内容派送、服务时间监控、服务结果评价和风险预警呼叫等，并实现与行业管理部门相关信息系统互联互通、信息共享。定点护理服务机构应当据实上次服务内容、服务时间、服务费用。

风险防控：定点护理服务机构应当购买第三方责任保险。商业保险公司遵循市场规律，依法提供相关保险，用于定点护理服务机构及其护理服务人员在提供服务时因发生意外或事故应当承担的赔偿。

在责任处理方面，针对定点评估机构、定点护理服务机构，参保人、基金管理单位等存在违法违规行或骗保行为的给予追责。

未来的探索与规划

增加资金筹集渠道。长护险应该朝着独立的、具有一定强制性的社会保险制度的方向发展。首先，必须落实用人单位和个人缴费，同时考虑是否会大幅度增加用人单位的缴费压力，导致企业负担过重。所以必须通过严密测算，科学制定和调整缴费标准。另外，增加社会资源的划入。福利基金和慈善募捐多用于医疗、教育扶贫帮困项目中，长护险作为能够节约医疗资源，保障老年需求的险种，完全可以纳入其帮扶范畴。

拓展服务项目内容。针对42项服务项目内容的优点和缺点，需要在实践中不断收集信息，总结反馈，细化服务，扩展护理项目的外延，宽度上充裕服务时间，逐步实现兼顾全时间段的全程照护：广度上增加健康指导、康复训练、代步服务、心理护理、临终关怀等个性化护理内容，满足不同人群的需求；深度上增加日常生活照料或临床护理服务子项目，提供精细化服务。

保障护理服务供给。长护险的实施需要依托各类养老机构、社区、居家等方式来实现，因此要加强这些基础设施的建设。一是通过政策倾斜鼓励社会资源进入养老产业，增加数量；二是通过优惠政策和市政建设为现有养老机构创造发展条件，不断完善基础设施，扩大规模。逐步形成以居家、社区、养老机构三方相互协作和补充的长期护理服务形式，保障老年人多元化的需求。

加强护理队伍建设。进一步联合专业院校，社会职业教育培训、卫生技术学校等，建立长期合作关系，为上海长护险的落实输送符合需求且达到一定资质的专业人才；在社区建立护工培训制度，合理利用社区闲散人员；借鉴国外返聘退休专业技术人员的方法；重视全程培训，努力提高各部门人员的专业素养；定期考核跟踪培训质量和反馈，持续保证服务质量的水平。

加强行业监管力度。随着上海市长护险全面开展，各种机构积极申请加入。政府部门可整体梳理服务流程，积极完善各项规章制度，从服务机构或人员的准入考核，到持证上岗的监督，以及老年人服务体验的及时跟踪改进，落实奖惩分明的考核制度，形成闭环管控，运用互联网技术进行智能监管，落实考核制度。

鼓励商业保险介入。引入社会力量参与长护险经办服务，充实经办力量。同步建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提供经办管理服务能力和功效。

（刊发于《医院管理论坛报·现代护理》2021年11月30日6版）

责任编辑：韩敬