区乡村联动，永年切实加强慢性病管理服务

永年区东杨庄镇许庄村村民许某，男，今年39岁，体重90多公斤，2023年10月到区第一医院做体检，被查出患有高血压慢性病，患者自我感觉不严重，就没有住院治疗。

据悉，该区第一医院慢病管理中心通过区域平台获悉许某患病信息后，把患者情况及时推送到东杨庄中心卫生院，卫生院第一时间通知了许庄村村医许克强，村医及时将该患者纳入随访服务对象，深入到该户家中，细致了解许某的日常生活规律和习惯，督促其按时吃药，每天测量三次血压，刚开始患者感觉非常意外，不明白村医为什么这么快就知道自己的病情。经过村医半年的随访和入心入脑的健康生活方式宣传，目前患者血压保持稳定，精神状态很好。

许庄村是永年区慢病管理的一个缩影，为打造“共建共享、医养普惠”的健康永年，2022年底永年区整合全区所有二级公立医院和乡镇卫生院,组建成一个紧密型医共体性质的医疗集团，打通了区、乡、村三级医疗机构共建共享的工作渠道，为形成系统连续的健康服务提供了基础和便利条件。

在实际工作中，医疗集团不但注重院内治疗水平的提升，更加重视院外慢病患者的管理和服务。先是建立管理体系，研究制定了《关于加强慢性病健康管理推进医防融合的实施方案》，以区第一医院慢病管理中心为龙头，以基层公共卫生服务为依托，以家庭医生签约为纽带，以健康管理为手段，按照“筛查目标、纳入管理，分级负责、上下联动，对症施治、跟踪服务”的工作思路，构建起筛查、预防、诊疗、康复等“一条龙”健康服务体系。

此外，由区第一医院慢病中心从门诊慢特病申报、下乡义诊筛查、医院慢病患者就诊和基层公共卫生服务等四个方面，初步摸清县域内高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、慢阻肺、慢性肾炎等六种慢病的底数。然后是责任到人，抓实服务。慢病管理中心配备慢病方面的专家和全科医生，编发了高血压、糖尿病的健康教育处方，利用信息化手段，根据慢病患者的居住信息推送相关卫生院进行跟踪随访服务。

目前已向各乡镇卫生院、村卫生室先后推送慢病患者26404人，卫生院及时同患者联系沟通，列入家庭医生签约履约范围。村、乡、区三级分别通过定期回访、督促调度、考核评比等方式，加强工作落实，提高高血压规范管理率和控制率，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生，满足群众多样化的医疗卫生需求，逐步提升慢性病患者生活质量和健康水平，促进了全区以治病为中心向以健康管理为中心的转变。（通讯员 康社国 杨旭峰）

责任编辑：王嵩